فرم

نام بیمار:
نام خانوادگی بیمار :
سن :
وزن :
جنسیت :
محل سکونت :
تلفن :
نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده :
تاریخ شروع عارضه دارویی:
عارضه چه مدت ادامه یافته است ؟
سابقه هرنوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار :
سابقه بیمار : (آلرژي،بيماري ارثي، نقص آنزيمي ، بيماريهاي فعلي و اعتياد ...)
آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو،کاهش یافته است ؟
آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟